PSICOLOGOS PSICOLOGO SEXOLOGO LOGOPEDA LOGOPEDAS FALTA DE ERECCION EYACULACION PRECOZ TERAPIAS DE PAREJA ANORGASMIA DEPRESIONES ANSIEDAD CRISIS DE PANICO FOBIAS PSICOTERAPIA PSICOANALISTAS BARCELONA PROBLEMAS SEXUALES FALTA DE DESEO SEXUALIDAD MASCULINA SEXUALIDAD FEMENINA PSICONEUROLOGO PSICONEUROLOGOS Barcelona. Lumnoterapia Flores de Bach
 
PSICOLOGOS PSICOLOGO SEXOLOGO LOGOPEDA LOGOPEDAS FALTA DE ERECCION EYACULACION PRECOZ TERAPIAS DE PAREJA ANORGASMIA DEPRESIONES ANSIEDAD CRISIS DE PANICO FOBIAS PSICOTERAPIA PSICOANALISTAS BARCELONA PROBLEMAS SEXUALES FALTA DE DESEO SEXUALIDAD MASCULINA SEXUALIDAD FEMENINA PSICONEUROLOGO PSICONEUROLOGOS Barcelona. Lumnoterapia Flores de Bach
 
Psicologo Sexologo Barcelona Psicologos Sexologos
PSICOLOGOS PSICOLOGO SEXOLOGO LOGOPEDA LOGOPEDAS FALTA DE ERECCION EYACULACION PRECOZ TERAPIAS DE PAREJA ANORGASMIA DEPRESIONES ANSIEDAD CRISIS DE PANICO FOBIAS PSICOTERAPIA PSICOANALISTAS BARCELONA PROBLEMAS SEXUALES FALTA DE DESEO SEXUALIDAD MASCULINA SEXUALIDAD FEMENINA PSICONEUROLOGO PSICONEUROLOGOS Barcelona. Lumnoterapia Flores de Bach

   
         

   
imagen
Entrar en web: http://www.conesa.galeon.com
Tratamientos Psicologicos y Sexologicos
imagen
Una de les distincions principals en la caracterització del dolor és l'existent entre dolor agut i dolor crònic. El dolor agut, ordinàriament associat a una causa específica i ben localitzada, té una ràpida aparició i un posterior manteniment al llarg d'un període més o menys llarg fins que la causa ha desaparegut.

El dolor crònic, que pot iniciar-se com l'agut, es diferencia essencialment en què es manté un llarg període de temps encara després que s'hagi produït la curació i per tant hagi desaparegut la causa que el produïa.

El dolor crònic (DC) pot ser considerat com un dels grans problemes de salut de la societat contemporània:

- Per l'alta prevalença. A falta de dades de població espanyola, podem considerar, com a referència els relatius a EUA on hi ha 20-30 milions de pacients afectats d'artritis, 25 milions de cefalees cròniques, 8 milions de lumbàlgia (1).
- Pels elevats costos econòmics i socials que comporta, com l'elevada utilització de serveis mèdic-sanitaris, despeses en medicació, pèrdues d'hores de treball, costos associats a indemnitzacions ... Als EUA s'estima que el cost financer del DC valorant els anteriors conceptes s'acosta als noranta mil milions de dòlars (2).
- Pels efectes que té en la vida del pacient: trastorns afectius, problemes socials, familiars, aïllament, inactivitat, efectes iatrogènics dels tractaments.
Però, sobretot, el dolor és una experiència vivencialment complexa i així ho recull l'Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor (IASP), que el defineix com una "experiència sensorial i emocional desagradable associada amb una lesió hística present o potencial o descrita en termes de la mateixa "(3).

Aquesta definició conté implicacions que constitueixen importants avenços en la conceptualització del dolor: el considera com una cosa subjectiva; atorga importància a l'informe verbal del subjecte en la definició del quadre; invalida el concepte de dolor com a modalitat sensorial, presentant-lo com una experiència complexa, on hi ha tres components o dimensions:

- Sensorial-discriminativa. La seva funció és transmetre l'estimulació nociva i descriure la seva intensitat i característiques espai-temporals. Es tracta d'una primera codificació del dolor.
- Motivacional-afectiva. Implica la vivència del dolor com desagradable i aversiu, qualitats capaços d'elicitar ansietat i alteracions de les respostes emocionals del subjecte, així com motivar complexes conductes d'escapament i / o fugida.
- Cognitiu-avaluativa. El paper que variables cognitives (atenció, suggestió, tipus de pensament, creences, atribucions ...) tenen sobre l'experiència de dolor, demostra la seva capacitat de modular el funcionament de la resta del sistema implicat en la percepció del dolor.
Durant els últims vint anys, han estat nombroses les propostes de tractament psicològic en el maneig del dolor crònic: des del tractament basat en el condicionament operant desenvolupat per Fordyce (4) a tractaments mitjançant tècniques cognitiu-conductuals: relaxació, biofeedback, estratègies cognitives de control atencional (5). La tendència actual és l'aplicació de paquets terapèutics compostos per diverses d'aquestes tècniques que s'inclouen dins de programes multidisciplinars.

La conveniència i eficàcia dels Centres Multidisciplinàries de Dolor, on s'integra una combinació de tractament mèdic-farmacològic, teràpia física i psicològica, està acceptada internacionalment. En un recent metaanàlisi (6), on van ser examinats 65 estudis que avaluaven l'eficàcia de tractaments multidisciplinaris per DC d'esquena, s'arriba a les següents conclusions: els efectes inter i intragrup revelaven que els tractaments multidisciplinaris per al dolor crònic eren superiors al no tractament, llista d'espera i als tractaments únics com els metge-farmacològics o els basats en teràpia física, per altra banda els efectes beneficiosos eren estables al llarg del temps i no van estar limitats a millores en el dolor i en l'estat de ànim sinó que es van estendre a variables conductuals com ara la tornada a la feina o l'ús del sistema sanitari.

Per part de la Unitat del Dolor de l'Hospital de Navarra i del Servei de Traumatologia de Ubarmin (totes dues amb un volum important de pacients amb DC) va sorgir l'interès per incloure, al costat de la terapèutica mèdico-farmacològica habitual, un abordatge psicològic. Interès que va propiciar el contacte de la Unitat del Dolor amb el psicòleg clínic de la Unitat de Psiquiatria de l'Hospital de Navarra i que va culminar en la posada en marxa (pels autors d'aquest article) d'aquest protocol de tractament al setembre de 1997. Va sorgir, així mateix, la necessitat d'investigar de forma seriosa i rigorosa l'efectivitat d'aquest protocol de tractament, com a pas previ a una utilització clínica d'aquest dins d'una concepció multidisciplinar. L'aprovació d'aquest projecte d'investigació pel Govern de Navarra, possibilitarà el seu desenvolupament en els esmentats Serveis durant dos anys.

A través d'aquest treball, pretenem realitzar de forma detallada la presentació d'aquest protocol de tractament psicològic (grupal cognitiu-conductual) i que, almenys durant dos anys, estarà inclòs en l'abordatge terapèutic de pacients amb dolor crònic tant a la Unitat de Dolor de l'Hospital de Navarra com del Servei de Traumatologia de la Clínica Ubarmin.

DESCRIPCIÓ DEL PROTOCOL DE TRACTAMENT

Característiques generals

Es basa en el tractament psicològic desenvolupat per Philips (2) al Shaughnessy Hospital de Vancouver BC (Canadà).

L'objectiu principal d'aquest protocol de tractament és millorar el nivell de control actiu i autodomini del pacient sobre el seu dolor amb la consegüent millora en la qualitat de vida.

La proposta de tractament és grupal. Si bé el programa pot desenvolupar-se també de forma individual, considerem més avantatjosa la seva aplicació en grup. Aquest estarà constituït per 5-7 subjectes. Estimem que en aquests dos anys el tractament pot ser aplicat a uns 15 grups (100 pacients aproximadament).

Per a la valoració dels resultats del tractament emprarem un disseny transversal pre-posttractament. El tractament estadístic es realitzarà mitjançant el paquet estadístic SPSS-Windows.

Selecció dels subjectes

Criteris d'inclusió:

- Dolor crònic (DC) definit com dolor persistent amb una durada de, almenys, sis mesos i resistent a la terapèutica mèdica convencional.
- Reducció del nivell d'activitat (activitats diàries i exercici físic).
- Intensa resposta emocional a les experiències de dolor.
- Depressió de lleugera a moderada valorada a través de HAD, SCL 90-R i entrevista clínica.
- Guanys ambientals per emissió de conductes de dolor i d'evitació (atenció i cura per part de familiars, abandonament d'activitats i responsabilitats ...). Tot i que el concepte "Guanys ambientals" resulta difícil d'avaluar i objectivar es tractarà de determinar a través de l'entrevista clínica.
- Carència d'estratègies d'afrontament actiu, entenent el concepte d'afrontament com tots aquells esforços cognitius i conductuals desenvolupats per l'individu per tal de manejar les demandes internes i externes generades per la seva afecció de dolor crònic, i que suposen un repte al seu potencial de recursos individuals.
Criteris d'exclusió:

- Pacients amb càncer. L'única patologia causant de dolor que excloem en el nostre programa de tractament és l'associada a processos oncològics.
- Pacients psicòtics actius.
- Individus amb deficiència intel · lectual. Si hi ha sospita de deficiència intel · lectual efectuem una exploració psicodiagnòstica específica (TONI 2, prova que no està inclosa en el protocol d'avaluació general definit en termes de senzillesa de resposta, i rapidesa, eficàcia i rellevància en l'obtenció de dades).
- Pacients amb depressió greu. En aquests casos el pacient és derivat al seu Centre de Salut Mental corresponent.
- Majors de 65 anys.
- Pacients amb una clara guany secundària entorn del dolor (querelles amb assegurances, litigis amb empreses ...).
En aquest punt considerem d'interès fer una breu reflexió al voltant del diagnòstic diferencial amb una altra categoria de trastorns mentals: els trastorns somatomorfs i més concretament el trastorn de dolor somatomorf persistent.

Segons la CIE-10 el tret principal d'aquest trastorn és la presència d'un dolor intens i persistent que no pot ser explicat per un procés fisiològic o un trastorn orgànic. El dolor sol aparèixer en circumstàncies que fan suposar que està vinculat a conflictes o problemes, o que permet que el pacient rebi més atenció i suport per part de metges i altres persones significatives per a ell. S'exclouen els dolors deguts a mecanismes psicofisiològics coneguts o inferits.

Per contra, en els pacients amb els que treballem hi ha mecanismes psicofisiològics coneguts que expliquen la presència de simptomatologia dolorosa. Quant a la presència de factors psicològics involucrats, en l'àmbit d'estudi sobre dolor crònic ha un acord majoritari a l'hora d'adoptar esquemes conceptuals dimensionals en lloc de categorials, és a dir, els factors psicològics sempre estaran presents en major o menor mesura en la percepció i modulació del dolor crònic, com es recull en la Teoria de la Porta de Melzack i Wall (7) i les seves posteriors desenvolupaments.

Aspectes descriptius de les sessions

La durada total del protocol de tractament és de nou sessions, d'hora i mitja cadascuna i amb freqüència setmanal. El règim d'aplicació és ambulatori.

Les sessions tenen la següent estructura:

A) Revisió de tasques per a casa (prescrites en la sessió anterior i efectuades durant la setmana). És fonamental aquest treball fora de les sessions ja que permet l'entrenament i la generalització de les estratègies apreses. L'assumpció, per part del pacient, d'un paper actiu en la cura i manteniment de la seva salut és fonamental en aquest enfocament terapèutic.

B) Presentació didàctica. El psicòleg clínic realitza una curta i didàctica dissertació sobre el tema central de la sessió. Els temes abordats en les sessions integrants del programa són: acostament al autodomini del dolor, el rol de la relaxació, l'exercici físic, la medicació, l'estat emocional, la focalització de l'atenció, la valoració del dolor, distribució de l'activitat; prevenció de recaigudes.

C) Demostració i pràctica d'una estratègia relacionada amb la presentació didàctica. Les estratègies que es presenten són les següents:

- Relaxació progressiva de Jacobson. Es tracta d'un mètode de relaxació activa i progressiva de nou grups musculars mitjançant el qual el pacient, no només aprèn a relaxar sinó que incrementa la seva capacitat de percepció propioceptiva sobre els nivells de tensió muscular, sent finalment capaç d'efectuar una relaxació diferencial en funció de les seves necessitats tensionals.
- Increment de l'activitat / vigor físic. Molts dels pacients amb dolor crònic han reduït el seu nivell d'exercici físic pràcticament a zero. Des de l'inici del tractament s'inicia un programa d'increment gradual del mateix, practicat diàriament.
- Descens gradual de les drogues. En la mesura en què els pacients van tenint més recursos per gestionar el seu dolor són més capaços d'anar reduint la presa de medicació. Cada cas és valorat en les reunions periòdiques que mantenim amb els metges dels dos serveis.
- Reducció de la hiperreactivitat emocional. En l'experiència de la gran majoria dels pacients es troba la repercussió de les seves reaccions emocionals (ansietat, tensió, ira ...) en els seus nivells de dolor. En el grup es treballen diferents estratègies reductores d'aquestes reaccions: aplicació de la relaxació i tècniques de respiració, planificació i distribució de les activitats, allunyament momentani del context (temps fora) ...
- Focalització externa. Hi ha una relació directa entre focalització de l'atenció en el dolor i els efectes directes sobre el mateix, però també crea efectes indirectes en la relació amb els altres. En el grup es treballen estratègies de focalització externa: atenció a estímuls ambientals (sons, imatges ...), activitats de concentració.
- Assertivitat. És un fet habitual que els pacients emetin conductes de dolor per aconseguir els seus objectius en les relacions interpersonals, generant patrons de conducta anòmals i negatius. En el grup es treballen un seguit d'aspectes encaminats al desenvolupament d'una conducta assertiva que podria definir com aquella conducta que afirma, assegura o ratifica les opinions pròpies en situacions interpersonals i que té com a conseqüència el produir i mantenir auto-reforços sense utilitzar conductes aversives per als altres.
- Revaloració del dolor. Es treballen una sèrie d'estratègies encaminades a reinterpretar l'experiència de dolor a fi de minimitzar-la o trivializarla: transformació de sensacions, transformació del context, límits en l'extensió del dolor ...
- Reestructuració cognitiva. Es treballen aspectes com la presa de consciència sobre els pensaments associats a situacions de dolor i la creació d'un hàbit de pensament més positiu i encaminat a l'acció.
- Distribució, espaiament i no evitació de l'activitat. Es donen pautes encaminades a trencar el patró d'inactivitat de molts dels pacients ia mantenir un nivell general d'activitat el més normalitzat possible. - Relaxació controlada per claus. Després de l'entrenament realitzat en relaxació progressiva és possible induir aquesta relaxació més ràpida.
D) Assignació de tasques per a casa: exercitació de l'estratègia treballada i autoregistre (es tracta d'un full en què el pacient registra la informació demanada en funció de la sessió i referida a si mateix) relacionat amb la presentació didàctica de la propera sessió .

E) Cap de sessió i recollida de material pels pacients. Al llarg del programa es van presentant i entrenant una sèrie d'estratègies relacionades amb la presentació didàctica, les quals se centren en els factors que se sap afecten els nivells de dolor experimentat i / o al desenvolupament de cercles viciosos que poden amplificar el dolor , és a dir, totes les reaccions produïdes davant un problema de dolor que es manté durant molt temps (tensió muscular, protecció i desús de la zona adolorida, ansietat, ira, depressió ...) i que produeix, al seu torn, més dolor . D'aquesta manera, les estratègies arriben a ser vies per les quals el pacient pot arribar a adquirir control sobre el seu problema de dolor, tant trencant els cercles viciosos com disminuint l'experiència dolorosa.

El desglossament del tractament per sessions s'explica a continuació:

Sessió 1

A. Revisió de tasques per a casa.
- Full de metes.
B. Presentació didàctica.
- Abordatge del problema centrat en l'autodomini del dolor.
- Presentació del Model de Control de la Porta.

C. Demostració i pràctica d'estratègia 1A.
- Respiració diafragmàtica.

D. Assignació de tasques:
- Practicar el control de la respiració dues vegades al dia.
- Registrar l'exercici per establir el nivell basal.

Sessió 2

A. Revisió de tasques.
- Full de registre d'exercici (nivell basal).
- Resolució de problemes sobre la pràctica de respiració.
B. Presentació didàctica.
- El rol de la relaxació en el domini del dolor.
- El rol negatiu de la tensió muscular.

C. Estratègia 1B:
- Relaxació progressiva (9 grups musculars amb control de respiració).

D. Assignació de tasques:
- Pràctica de la relaxació amb cinta (dues vegades al dia).
- Exercici diari a nivell basal.
- Prendre la medicació 3 o 4 vegades al dia amb horari repartit regularment.
- Full de registre (HR) de patrons de dolor.

Sessió 3

A. Revisió de tasques:
- Resolució de problemes: relaxació / exercici diari.
- Discussió sobre HR de patrons de dolor (conclusions generals, pics, valls ...).
B. Presentació didàctica:
- El rol de l'exercici i nivells d'activitat.

C. Estratègia 2:
- Exercicis específics i / o aclariment d'elecció / demanda d'exercicis generals.

D. Assignació de tasques:
- Increment d'activitat.
- Relaxació (dues vegades al dia).
- Diaris de dolor.

Sessió 4
A. Revisió de tasques per a casa.
- Utilització dels diaris de dolor.
- Exercici i relaxació.
- Problemes relatius al autoregistre del dolor i patrons individuals.
B. Presentació didàctica:
- El rol de les drogues (efectes col · laterals, tolerància, etc.).

C. Demostració i pràctica d'estratègies:
- Estratègia 1c: relaxació i imaginació distractora.
- Estratègia 3: reducció de drogues.

D. Assignació de tasques:
- Increment de l'exercici.
- Relaxació.
- Registre de successos estressants en el diari del dolor.

Sessió 5

A. Revisió de tasques per a casa:
- Reaccions a la reducció de medicació, increment d'exercici i descans.
- Conclusions referents als successos estressants per a cada pacient.
B. Sessió didàctica:
- El rol de l'estat emocional; ansietat i ira.

C. Demostració i pràctica d'estratègies:
- Estratègia 4: maneig d'estrès.

D. Assignació de tasques:
- Increment d'exercici.
- Relaxació.
- Tècniques de reducció d'estrès (indicant resultat de la HR).
- Reunits i pacient registren discussions / accions referents al dolor, independentment.
- Discussió de les proves de asserció.

Sessió 6
A. Revisió de tasques per a casa:
- Reaccions a les tasques.
- Conclusions referents a l'assertivitat.
- Conclusions referents al registre de discussions / accions referents al dolor.
- Problemes.
B. Presentació didàctica:
- El rol de la focalització de l'atenció i de les queixes.
- Demostració indirecta de necessitats (i queixes).
- La necessitat de l'assertivitat.

C. Demostració i pràctica d'estratègies:
- Estratègia 5: tècniques de focalització, distracció.
- Estratègia 6: jocs de rol d'assertivitat.

D. Assignació de tasques:
- Increment de l'exercici.
- Relaxació regular.
- Discussió amb familiars sobre comunicació i resposta dels mateixos davant les queixes.
- Exercici d'assertivitat.
- Suspensió del diari.
- Registres de la parla interna.

Sessió 7
A. Revisió de tasques per a casa:
- Reaccions a les tasques per a casa.
- Èxit en les negociacions amb els familiars i en assertivitat (reaccions de la família).
- Problemes amb parla interna.
B. Presentació didàctica.
- El rol de la valoració del dolor i la depressió.

C. Estratègies:
- Estratègia 7: relaxació controlada per claus.
- Estratègia 8: revaloració, tècniques de parla interna.

D. Tasques per a casa:
- Increment de l'exercici.
- Relaxació regular i curta.
- Reducció de la parla interna negativa.
- Increment d'activitats plaents.
- Tècniques de revaloració.
- Registrar l'activitat evitadora.

Sessió 8
A. Revisió de tasques per a casa:
- Reaccions a les tasques.
- Conclusions referents al registre d'evitació / confrontació.
B. Presentació didàctica:
- El rol de la distribució de l'activitat.

C. Estratègies:
- Estratègia 9: espaiament de l'activitat.
- Estratègia 7: relaxació per claus (continuació).

D. Assignació de tasques:
- Increment de l'exercici.
- Relaxació.
- Reducció d'evitació / confrontació.
- Control per claus.
- Registre de comparació d'estratègies.

Sessió 9
A. Revisió de tasques:
- Reaccions a les tasques.
- Conclusions referents a la distribució de l'activitat ia les diferències individuals en l'ús d'estratègies.
B. Presentació didàctica.
- Revisió de les diferències individuals.
- Estratègies episòdiques vs preventives.
- Adaptació dels altres als canvis del pacient.
- Com enfrontar-se amb les contrarietats i recaigudes.

C. Estratègies:
- Abordatge global de totes les estratègies treballades.
- Émfasi en l'ús episòdic de les tècniques i en la inducció curta de la relaxació.
- Examen de les fulles de metes.

D. Tasques per a casa:
- Increment de l'exercici.
- Increment d'activitats.
- Fulls de meta per les vuit setmanes fins al seguiment.
- Diaris d'una setmana.

Avaluació pre i posttractament
Tots els pacients seran avaluats abans i després de l'aplicació del protocol de tractament amb els següents instruments:

- Escala Numèrica de Dolor (0-5) on 0 és absent i 5 incapacitant.
- Entrevista estructurada per a pacients amb DC de Philips (2), permet una recollida sistemàtica d'informació sobre dades personals i aspectes relacionats amb el dolor (tipus de dolor, localització, patró de desenvolupament dels episodis de dolor, antecedents, ús de medicació, història del problema ...)

- Inventari d'Activitat de Penzo (8). Es tracta d'un Inventari de 41 activitats (adaptació a població espanyola de l'Indicador de Patró d'Activitat de Fordyce (9)) que permet una recollida d'informació, sistemàtica i detallada, del patró d'activitat diària del pacient.

- Sympton Check List 90 - Reform (SCL 90-R) 10. La versió castellana ha estat realitzada per González de Rivera et cols (11). És un inventari de símptomes psicopatològics compost per 90 ítems, agrupats en nou escales o dimensions. S'obtenen 12 mesures: nou corresponents a les escales i tres índexs globals.

- Escala d'Ansietat i Depressió a l'Hospital (HAD) 12 (13). Composta per 14 ítems, es tracta d'una escala especialment sensible per avaluar ansietat i depressió en pacients amb malaltia física, ja que s'han eliminat aquells ítems que es poden confondre amb símptomes propis de trastorn físic.
T., amb una edat cronològica de 12 anys, va obtenir un CI verbal de 91 i un QI manipulatiu de 89. El CI Total és de 88 amb un interval de confiança de + / - 7 al 95%. La seva execució general es classifica com Mitjana-Baixa. No s'aprecien diferències significatives entre l'àrea verbal i la manipulativa. Els percentils * corresponents a aquestes puntuacions se situen en 26 per a la prova verbal i 24 per a la manipulativa, sent el Percentil total de 22.

* (Els percentils fan referència al percentatge de subjectes de la seva mateixa edat al qual el subjecte analitzat supera. Un percentil de 60 indicaria que el resultat del subjecte en aquesta àrea superaria el 60% dels seus iguals, mentre que el 40% restant ho superarien a ell)

-A l'àrea verbal, T. obté puntuacions lleugerament per sota de la mitjana excepte en Informació (pt = 10, Percentil 50). Comprensió se situa en una puntuació típica de 9 que correspon al Percentil 37. Els punts més febles són els de Vocabulari (pt = 7, Percentil 16) Aritmètica (pt = 8, Percentil 25), i Dígits (pt = 8 Percentil 25).

-A l'àrea manipulativa, les proves de Historietes (pt = 11, Percentil 63), Cubells i Claus (pt = 10, Percentil 50) es van mantenir dins de la mitjana normativa. Puntuar significativament sota les proves de Figures incompletes (pt = 7, Percentil 25) i sobretot la prova de Trencaclosques (pt = 4, Percentil 2).

-Analitzats els Factors de Kaufman (dins del WISC-R), presenta dèficits sobretot en l'Organització Perceptual (Desviació de -2,2 unitats estàndard per sota de la mitjana), Independència a la Distracció (Desviació de -1,3) i Comprensió verbal (Desviació de -1,25).

-El seu rendiment lleugerament inferior a la mitjana de la seva edat en l'àrea verbal, no és tant a causa d'un desconeixement d'alguns dels continguts o conceptes lingüístics, sinó a l'hora de processar i trobar una resposta adequada. Ha estat habitual, durant la passada de la prova, que T. respongués a algunes de les preguntes (per exemple en vocabulari o comprensió) recorrent a posar exemples. Tot i que sembla entendre el concepte, li és difícil trobar les paraules per explicar correctament i amb la competència que s'espera d'un nen de 12 anys.

-En la prova d'Semblances ha actuat amb certa irregularitat. Ha agrupant, en alguns casos, correctament la informació en categories, però sent incapaç en altres (pe a Gat-Ratolí l'única semblança informada va ser que "tenen orelles").-En la prova d'Aritmètica, T. ha seguit tenint problemes per organitzar la informació. Ha sol · licitat la repetició de l'enunciat en diverses ocasions. Quan intenta plantejar el problema, els nombres se li obliden amb molta facilitat. Li costa bastant esforç retenir i simultàniament efectuar les operacions lògiques requerides pel problema.

-A la part manipulativa destaca la seva baixa puntuació en la prova de trencaclosques. Ha presentat dificultats en muntar adequadament les peces, optant per la tàctica de l'assaig / error però amb poca capacitat per representar la figura correcta. Ha actuat en aquesta prova amb certa impulsivitat i sense comprovar eficaçment el resultat, donant com a bones figures les peces no encaixaven correctament (Potro i Cara).
-En Laberints seva actuació cal qualificar també de impulsiva i tot i que va acabar abans d'hora la seva execució va ser molt erràtica. Sembla actuar segons un patró de primer fer i després pensar.

2 - Àrea Cognitiva

Dificultat en atendre i processar la informació. Li costa entendre les instruccions i operar mentalment amb informació verbal o numèrica. És a dir, presenta problemes a l'hora d'organitzar la informació i actuar sobre la mateixa d'una forma efectiva.

-A la part verbal, la seva memòria auditiva immediata és baixa i té dificultats per estructurar degudament la informació presentada verbalment en un text escrit. A la part numèrica, els problemes amb el càlcul s'han posat de manifest en proves específiques (escales sèries numèriques amb Percentil = 3 i problemes numèrics P = 9 del BADYG-M), presentant, per tant, un dèficit en càlcul important. Falla principalment en el càlcul mental on ha d'operar amb nombres encara que aquests siguin simples (per exemple 12 x 2 =?), Havent de recórrer a efectuar l'operació amb paper i llapis.

-La seva millor puntuació ha estat en l'escala de matrius lògiques, situant-se en la mitjana del seu grup d'edat, potser pel fet que és una prova d'associació de relacions lògiques molt visual i desvinculada dels nivells acadèmics o cultura adquirida.
-La seva Intel · ligència Total, mesurada en aquesta prova, es situaria en un Percentil = 9 (CI = 80). Els següents resultats es mostren en valors dels respectius percentils.


3 - Àrea social i escolar

-Els resultats amb el Tamai, confirmen que la inadaptació de T. en els àmbits social i escolar és molt alta (Percentils 98 i 93 respectivament). No obstant això en el si familiar se situa en una franja acceptable. Tot i els problemes evidents amb el seu entorn, T. no sembla afectat emocionalment i la seva adaptació personal, mesura amb aquest instrument, es pot considerar com a bona. L'actitud educadora dels pares, encara que millorable, presenta uns nivells acceptables i no hi ha discrepàncies significatius entre pare i mare en el seu estil educatiu.

T. és conscient de les seves dificultats en l'àmbit de relació social i els agradaria poder canviar la situació. La seva especial forma de "raonar" davant les demandes que imposa la societat i un humor molt particular fan que T. se senti més còmode jugant només com a forma d'evitar conflictes.


4 - Àrea Conductual i Emocional

Malgrat tot, T. se sap diferent i fins i tot s'accepta com a "inferior als altres". El fet que, puntualment, es produeixin conflictes amb els seus companys, no desperta en ell signes d'ansietat o depressió. No es van detectar símptomes depressius després de la projecció del CDS (Escala depressió nens) ni en cap de les proves projectives. Tampoc s'aprecien signes d'ansietat de cap tipus a partir del STAIC (Autoavaluació Ansietat Estat-Tret.) I de l'observació directa. Més aviat al contrari, T. (Segons fonts de la pròpia escola) sol ser "primmirat" a classe, despreocupat i no li sembla importar massa el que pensin professors o companys d'ell.
-T. es veu a si mateix (autoconcepte) molt malament físicament, regular socialment i normal en qüestions acadèmiques, és a dir, té una visió força peculiar i esbiaixada de si mateix. Simplement sembla no entendre bé la realitat i les conseqüències del que l'envolta. Les puntuacions altes en l'escala de psicoticisme d'Eysenck podrien avalar la tesi d'aquest poc ajustament a la realitat i quotidià.


5 - Integració de resultats. Conclusions finals

-Els diferents dèficits que presenta T. no poden explicar en termes d'escassa estimulació ambiental o despreocupació o negligència per part dels pares en les exigències de compliment de les tasques escolars.

1-Els dèficits més significatius trobats en l'avaluació es poden sintetitzar en:

1-Àrea Conductual: Dèficit atencional acusat. Impulsivitat. Primer fa, després pensa.
2-Àrea Cognitiva: problemes del Raonament lògic. Baixa capacitat d'organització perceptual. Incapacitat per crear estratègies davant qualsevol problema. Poca concentració o atenció sostinguda. Pobre s'ajusti a la realitat. Pensament dispers. Dificultat significativa en atendre, comprendre i processar la informació verbal, ja sigui amb paraules o números. Processament seqüencial deficient. Discalcúlia.
3-Àrea Social-Escolar: Inadaptació significativa en l'àmbit escolar i social. Problemes de relació amb els companys. No sap "connectar amb ells". Nosa, és pesat.
4-Àrea Emocional: No hi ha signes de depressió ni d'ansietat rellevants. Sembla acceptar les seves limitacions. El seu autoconcepte és molt baix en el terreny físic (de la seva pròpia imatge).

2-Punts forts trobats en l'avaluació:

(Els punts forts són les habilitats o circumstàncies positives que presenta el nen i que després poden ser utilitzades per potenciar les deficitàries en la intervenció psicològica)

1-Millor rendiment en tasques simultànies en perjudici de les que requereixen seqüenciació.
2-Bon funcionament amb tasques presentades visualment (mitjançant dibuixos o fotografies).
3-No hi ha símptomes significatius de trastorns emocionals associats (només ansietat en situacions de multitud).
4-Bona adaptació a l'entorn familiar i germans. Estil educatiu pares adequat.
5-Bon humor i actitud col · laboradora.


6 - Diagnòstic

Vistos els resultats, podem especular amb la presència d'un
AH (Trastorn Dèficit atencional amb Hiperactivitat). No obstant això, veiem que el factor d'Hiperactivitat en el seu vessant hipercinètica no constitueix un dels elements centrals del problema, probablement, pel fet que el nen ja té 12 anys (mai abans havia estat avaluat a nivell psicològic).
Sí és present el factor de "impulsivitat". La diagnosi de T.D.A.H. amb predomini del dèficit d'atenció seria més ajustada (314.00 DS.M-IV; F90.8 CIE-10).

Hi ha, però, aspectes significatius en el cas que fan valorar altres possibilitats:
-Retard significatiu en la infància de les adquisicions motrius i del llenguatge.
-Episodis epilèptics en la infància. Miopia. Malaptesa motora.
-Conductes compulsives. Tossut. Obsessiu.
-Problemes Pensament-Atenció-Conducta.
-Antecedents familiars de retard mental no filiat.

-La combinació de factors rellevants del seu cicle evolutiu i familiar, unit a un fenotip cognitiu-conductual molt característic, fan plantejar-se la possibilitat d'examen més detallat per part d'un professional de la medicina (neuròleg, pediatre, geneticista ...) per descartar la possibilitat de la presència d'algun trastorn genètic. En concret caldria analitzar la possibilitat de la presència d'un Síndrome X Fràgil amb algun nivell d'afectació (mutació completa, metilació parcial?). La no presència, en aquest cas, de Retard Mental (CI inferior a 70), no seria condició per descartar aquesta possibilitat, ja que, depenent de l'afectació genètica, pot presentar el fenotip cognitivoconductual amb un CI dins d'un rang relativament "normal".

-Descartar o no aquesta hipòtesi tindria efectes importants a l'hora de traçar la intervenció.

7 - Intervenció proposta

-La intervenció psicològica serà multicomponent amb estratègies concretes en diferents àmbits.

1 º-Intervenció amb pares
-Tradicionalment amb el T.D.A.H. s'ha utilitzat l'anomenat "Entrenament de pares". En síntesi del que es tracta és de donar als pares, primer, un major coneixement del problema del seu fill (el seu retard escolar no és per caprici sinó perquè té un trastorn que li impedeix avançar adequadament); segon, dotar-los de tècniques psicològiques perquè puguin manejar les conductes no desitjades del seu fill (impulsivitat, desobediència, falta d'atenció) i, per tant, reduir el seu nivell d'angoixa o estrès.

-Les tècniques més utilitzades són les de modificació de la conducta: Reforç Positiu, Economia de fitxes, Cost de la Resposta, etc .. Els pares han de ser instruïts, pel terapeuta, amb la finalitat que puguin aplicar-les per ells mateixos a casa.

2 º-Intervenció amb professor-tutor o persona de reforç
-Informar de les peculiaritats del funcionament cognitiu del nen i les seves limitacions. Creiem que podria avançar més en la comprensió de certes tasques incorporant més elements visuals. S'establiran exercicis concrets per treballar la seqüenciació i el raonament lògic. S'ha d'establir una graduació de tasques, començant per les més simples i pujant progressivament de nivell.

-Establir un programa conductual per reforçar les conductes d'atenció a classe i col · laboració positiva, establint contingències positives (reforçadors) o negatives (cost de la resposta).
-S'aconsella que T. s'asseu en un punt de l'aula lluny d'elements distractors (finestres, companys problemàtics ...).
-Crear un sistema de comunicació diari pares-professors, mitjançant una petita agenda perquè siguin informats. D'aquesta forma poden reforçar la seva conducta mitjançant l'afalac verbal o la concessió de punts per un regal futur (economia de fitxes).

3 º-Intervenció amb l'infant
-Els objectius terapèutics que es marquen són:

1-Control de la impulsivitat i / o agressivitat (Autocontrol). Autoinstruccions. Tècniques solució de problemes.
2-Augmentar l'habilitat per mantenir l'Atenció. Tècniques de Relaxació.
3-Entrenament en Habilitats Socials. Millorar la seva capacitat per interactuar, "connectar" amb els seus iguals.

-Aquestes intervencions es solen efectuar, en un primer moment, de forma individual, per després passar a dinàmiques de grup on es representen les conductes a treballar, mitjançant tècniques com el rol-playing, el modelatge, les instruccions, etc ... El objectiu últim de la intervenció és que totes aquestes habilitats es generalitzessin en la seva vida quotidiana.

4 º-Tractament farmacològic
-En el tractament del T.D.A.H. s'utilitzen amb certa regularitat els fàrmacs estimulants. En els casos més severs pot suposar un alleugeriment dels símptomes hipercinètics o d'atenció però no milloren aspectes importants com el de les relacions socials. L'efecte combinat del fàrmac amb el tractament psicològic produeix, normalment, els millors resultats que qualsevol dels dos per separat. La inclusió de la medicació, però, ha de ser valorada pel metge o psiquiatre